和歌山県立医科大学脳神経外科教室和歌山県立医科大学脳神経外科教室

診療の特色

脳卒中

■ 脳血管障害

脳血管障害=脳卒中は脳の血管がつまる病気脳梗塞や、脳の血管が切れて出血(脳内出血、くも膜下出血)する病気の総称です。
「中風」や「脳溢血(のういっけつ)」などの言葉はほぼ脳卒中と同じ意味です。

■ これからそれぞれの病気を簡単に説明します

脳梗塞(のうこうそく)

脳の血管が詰まり、その血管が血液をおくっていた部分の脳がだめになってしまう病気。

大きく分けて「脳血栓(のうけっせん)」と「脳塞栓(のうそくせん)」に分かれます。
・「脳血栓」とは、脳の血管が動脈硬化で細くなり詰まってしまうものです。
・「脳塞栓」とは、心臓や首の血管にできた血の塊(血栓)が脳に流れてきて閉塞するものです。

マーク 脳梗塞(のうこうそく)はその原因によって次のように分類されます。
原因による分類 脳血栓 脳自体の血管が動脈硬化で細くなっていって、最終的に詰まってしまう。比較的太い血管の壁に沈着物がたまって起こった狭窄が原因の「アテローム血栓性こうそく(梗塞)」と脳の内の細い枝が詰まって起こる「ラクナこうそく(梗塞)」があります。
脳塞栓(そくせん) 心臓や首に血の塊(血栓)ができて、この一部が血液の流れにのって流れてきて脳の血管に詰まる。不整脈や心臓弁膜症、心筋梗塞などを持つ患者さんに多いタイプです。

 脳梗塞の症状は非常に多彩であり、神経活動のあらゆる症状を出し得ます。とくに多い症状としては手足の脱力(運動麻痺)や言葉がしゃべりにくい・理解できない(失語)、呂律が回らない(構語障害)、半身の感覚が鈍い(感覚障害)などが主で、重症の場合には呼んでも目を開けられない(意識障害)、意識がなくて呼吸が不整で浅い(脳幹の呼吸中枢の障害)などの症状があり、発症様式としては上記の脳血栓症の場合は前兆(一過性脳虚血発作)があったり、徐々に増悪したりしますが、脳塞栓症の場合は一般的に症状が突然にでます。

マーク 脳梗塞に関連する病態として次のようなものがあります。
一過性脳虚血発作=脳梗塞の前段階

 半身不随(麻痺)やろれつがまわらない(言音障害)などの症状が一次的に出て1日以内(殆どは10分以内)に消失するタイプの発作です。この発作を起こした後、なにも治療せずに放置すると、高率に脳梗塞を起こすと考えられています。

内頸動脈狭窄症・頭蓋内動脈狭窄症
脳梗塞の治療

 脳は、酸素不足に最も弱い臓器で有り、脳梗塞にて脳の血管が詰まり血液の供給が停止すると脳細胞は数分で死んでしまいます。このため脳梗塞の原因に関わらず、できるだけ早く治療を開始することが重要です。2005年10月から血栓を溶かす新薬tPA(組織性プラスミノーゲン活性化因子)が脳梗塞に対して保険適応され、脳梗塞治療には大きな革命が起こりました。しかしながら脳梗塞発症からの時間やそれ以外にも厳しい適応基準があり、使用できうる脳梗塞の患者さんは極限られているのが現実です。さらに太い脳血管が詰まった重症度の高い患者さんほどtPAの効果が薄いことも最近わかってきました。
当院では、適応基準から漏れた患者さん、あるいはtPA治療を行っても効果が診られない患者さんには、積極的に脳血管内治療(選択的血栓溶解術、血栓摘出、吸引術)を介入させ、一定の効果が得られています。その後、急性期が過ぎて今後は再発予防が重要になってきます。血小板機能抑制あるいは血液凝固抑制の薬剤などの内服治療が中心となりますが、時には外科的治療が必要になることもあります。たとえば、脳梗塞の原因となり得る内頸動脈狭窄、頭蓋内動脈狭窄などに対しては外科的に血栓と動脈硬化にて肥厚した内膜を摘出する治療(頸動脈内膜剥離術)、頭皮の動脈を脳の血管につなげたり、腕の動脈をとって、頸部動脈と脳動脈のバイパスをする治療(外頸動脈―内頸動脈バイパス術)があります。最近は、切らずに血管の中から治療する脳血管内手術(頸動脈ステント留置術、経皮的血管形成術)が飛躍的に発達しており、我々の施設ではできるだけこちらの方法での治療を選択しています。

経皮的血管形成術・ステント留置術

 足や手の血管からカテーテルを入れ、血管が細くなっている(狭窄している)ところに風船を通して、その風船を広げることにより狭窄を解除します。また、この風船の処置だけだと高率に再び狭窄となるので、広げた血管に金属のメッシュによってできた筒状のもの(ステントといいます)を留置し再狭窄を予防します。またこの治療は心臓の血管、手足の血管、腎臓の血管、腹部大動脈など体のいろいろな部位で行なわれます。また一部の頭の中の(頭蓋内)動脈に関しても行なわれるようになってきており、最先端の治療です。

経皮的血管形成術 頸動脈ステント留置術
症例1
症例2  

<↑------------ 脳梗塞(のうこうそく)ここまで ------------>

脳出血

脳の血管が切れる病気。

大きく分けて「脳内出血」と「くも膜下出血」に分かれます。
・「脳内出血」は脳の中の細い血管が破れて脳の中に血の塊(血腫)をつくる病気です。
・「くも膜下出血」は脳の血管にできたこぶ(脳動脈瘤)が破裂して、脳の周囲に出血する病気です。

マーク 脳内出血

脳の血管が動脈硬化などが原因で切れて、脳の中に血の塊(血腫)を作るものです。

脳の深部に行く血管(穿通枝)に動脈硬化性の変性が起こり、もろくなった血管が切れて出血すると考えられています。

 血腫の大きさはいろいろであり、小さいと症状も軽いですが、大きいほど、脳組織を破壊して症状も重くなります。典型的な症状としては手足の脱力(運動麻痺)や言葉がしゃべりにくい・理解できない(失語)、呂律が回らない(構語障害)、半身の感覚が鈍い(感覚障害)などが主で、重症の場合には呼んでも目を開けられない(意識障害)、意識がなくて呼吸が不整で浅い(脳幹の呼吸中枢の障害)などの症状があり、発症様式としては突然に発症するのが特徴。


脳内出血の治療

 治療は大きく分けて2つに分かれます。一つは保存的治療で、血腫が小さい場合で症状も軽い場合(または最重症で手術治療の効果がないと判断される場合)点滴などの内科的治療のみで治療します。もうひとつは手術療法ですが、脳出血に対する手術療法は2つに分かれます。開頭血腫除去(大きく頭蓋骨をはずして、脳を切開し、顕微鏡直視下に血腫をとる手術)と定位的血腫除去術(金属の細い管を血腫にさし、吸引する手術)です。定位的血腫除去術に用いる駒井式ステレオリングは、我々の教室の先代の教授である駒井則彦先生が発明された手術器具であり、主に機能外科のために用いられる精密な道具であるが、脳出血の血腫除去にも広く用いられています。駒井式ステレオリングに関する詳細は 機能外科のページ を参照してください。

症 例 1 ステレオ血腫除去術
症例1 ステレオ血腫除去術   症例3の2
 術 前:左被殼の高血圧性の脳内出血   術後:血腫はよく吸引除去されている。
マーク くも膜下出血

脳の表面の血管にできた動脈の「こぶ」(動脈瘤)が裂けて脳の表面に出血するものです。

脳の周りをくも膜という膜が覆っています。このくも膜の内側を「くも膜下腔」と呼び、脳を保護するための「脳脊髄液」という液体で満たされています。脳の血管の比較的太い部分はくも膜下腔を走っています。 脳動脈瘤という血管のこぶは脳の比較的太い血管の分岐部の壁が徐々に膨らんでできてきます。動脈瘤は高血圧をもっている人にできやすいことがわかっています。この動脈瘤が裂けた場合、血液は脳の中に出血せずに、脳の表面の「くも膜下腔」の中に出血します。元々「くも膜下腔」には「脳脊髄液」が流れる隙間がありますから、この隙間に出血が広がりますこれがくも膜下出血です。

 くも膜下出血の特徴的な症状は突然「頭をバットで殴られたような」激しい頭痛で、出血した瞬間(頭痛が始まる瞬間)には意識を失うことも多いです。また、頭痛の経過は「段々と痛くなってくる」とか「徐々に悪化していく」のではなく、「突然に起こった頭痛が持続する、または少しずつ軽くなる」のが特徴です。ただし、ほうっておくと再出血するため、再びバットで頭を殴られたように突然痛みが増強した場合、再出血が強く疑われます。比較的軽症な場合は頭痛のみが症状ですが、重症になると麻痺、意識障害を伴いますし、もっと重症な場合は即死してしまう場合も多いのがこの病気の特徴です。また一旦くも膜下出血を起こすと、それに続いておこってくる病気(合併症)があります。最も重要なことは動脈瘤が再度破裂することを防ぐことです。方法は大きく分けて2つあり、ひとつは手術治療(開頭ネッククリッピング術)、もう一つは血管内治療(カテーテルによる治療、動脈瘤コイル塞栓術)です。年間60-70例をこの2つの方法のどちらかで治療しています。どちらの治療のほうがよいかは、おもに動脈瘤の場所・大きさ・入り口(ネック)の形や大きさ・向き、また動脈瘤周辺の血管との関連などにて決まります。最近はコイルだけでなくステントの登場によりコイル塞栓術の適応が広がりつつあります。
くも膜下出血に伴ってよく起こる合併症には①脳血管攣縮、②正常圧水頭症があります。①はくも膜下出血発症後4日~2週間の間によく起こってくる合併症で、脳の血管が縮まる(血液がながれにくくなる)というものです。重症の場合には広範囲な脳梗塞が出現してこれによって死亡してしまうことがあります。②はくも膜下出血発症後1ヶ月以降数ヶ月以内によく起こってくる合併症です。脳の中の脳室という部分や脳の表面周囲には脳脊髄液という水が流れていて、この液体が毎日500ccほど産生・吸収されています。しかし、くも膜下出血のあとこの脳脊髄液の吸収が悪くなって、これが脳室というところに徐々に溜まってくることがあります。症状としては歩行障害、尿失禁、痴呆様症状などがあります。これが正常圧水頭症です。もしこれが起こっても、脳脊髄液をチューブを通してお腹のなか(腹腔という腸の外側の部分)へ流すような手術(脳室―腹腔シャント術)を行なうことで、治癒することが可能です。 我々の病院では①の脳血管攣縮が起こった際、脳の動脈に血管を広げるような薬を流したり、細くなった脳の血管に風船を通して広げたり(経皮的血管形成術)、できる限りの治療を実践しています。

動脈瘤 コイル塞栓術
症例 1 くも膜下出血

ヘリコプターにて救急搬送された。グレード(神経学的重症度)は2(重症の頭痛のみ)で、血管内治療により緊急で治療した。
3週間後、症状を残すことなく、退院。

症例3の1 動脈瘤コイル塞栓術
バルーンリモデリングテクニックを用いて動脈瘤コイル塞栓術を行なった。
症例3の2
 術 前
術 中
 術 後

症例 2 未破裂動脈瘤

右内頸動脈分岐(先端)部にできた大きな動脈瘤で、破裂の危険性も大きいと考えられるため、血管内治療を施行した。
良好な結果を得た。

症例3の1 症例3の2 症例3の3

正 面

   

術後画像


症例 3 動脈瘤コイル塞栓術
   

<↑------------ 脳出血 ここまで ------------>

頸部頚動脈狭窄・頭蓋内動脈狭窄

首や脳の血管が細くなる病気。

首や脳の動脈が細くなると、脳の血行がわるくなり、放っておくと脳梗塞が起こってきたり、または脳梗塞が少し起こって徐々に進行してくることがあります。よってこれらは上記の脳梗塞、脳血栓症の原因となるものです。

未破裂動脈瘤

脳の動脈にできたこぶがまだ破裂する前に見つかった場合。

最近は脳ドックや頭痛・めまいの検査でMRI(MRA)検査がよく行なわれるようになり、脳動脈瘤は破裂しなくても見つかってくる場合が増えています。

その他の脳血管障害

硬膜動静脈奇形・脳脊髄動静脈奇形・もやもや病・脳静脈洞血栓症などがあります。

マーク その他の疾患
脳脊髄動静脈奇形(AVM)

脳や脊髄に生まれつき動脈と静脈の異常なつながりがある場合があり、動静脈奇形とよばれています。ナイダスと呼ばれる異常な血管があり、その壁は通常の血管より弱く、破れて脳出血や脳室内出血を起こすことがあります。また脳脊髄動静脈奇形があるとそれに関係する動静脈の血流が増えるため動静脈奇形に流れていく血管に動脈瘤ができることがよくあり、その動脈瘤が破れてくも膜下出血を起こす場合もあります。  
治療は顕微鏡をつかった手術(マイクロサージェリー)にて動静脈奇形の異常な血管を摘出することです。この手術はそれができた場所にも大きく左右されますが、脳神経外科手術の中でも最も難しいもののひとつです。

大きさの小さいものの場合、ガンマナイフといって放射線治療にて治療できることもあります。また、手術の危険性を軽減するために血管内手術(脳脊髄動静脈奇形塞栓術)を術前処置として併用する場合もあります。


 

硬膜動静脈瘤・内頸動脈―海綿静脈洞瘻 頭蓋骨のすぐ内側のところに硬膜という白くて比較的硬い膜があります。この硬膜を栄養している動脈が直接硬膜内の静脈につながってしまう病気がこれです。脳を流れた血液は硬膜のなかの静脈へと流れていき、頚静脈にはいって心臓へ帰っていきますから、硬膜の静脈が直接動脈血を受けて静脈圧が高くなると、脳を流れた血液が静脈へ帰りにくくなったり、ひどくなると静脈から脳へ逆流したりします。こうなると脳出血を起こしてしまうことがあります。脳出血を起こさなくとも、耳鳴りや頭痛、痴呆のような症状や瞼(まぶた)が赤くはれあがる、などの症状がおこります。このような場合、血管内治療で異常なつながり(シャント)部分の静脈を詰めてしまったり、硬膜動脈を詰めたりして脳を守る治療をします。血管内治療にて完治することの多い病気です。

もやもや病 頭蓋内の太い動脈とくに内頸動脈が中大脳動脈と前大脳動脈に分岐する部分が原因はわからないが、徐々に細くなり、閉塞してくる病気です。それとともに閉塞してくる部分の動脈を継げるような細い血管が生えてきます。その細い血管がカテーテルの検査上、もやもやとした血管に見えるためこの病名がついています。この血管の異常にともない、脳梗塞や脳出血などが併発してくることがあります。この病気に対しては血行再建術という手術を行ないます。いくつか種類はありますが、いずれも血液供給が不足した脳にたいして頭蓋外の血管から脳への血液が供給されるように、血管を吻合したり、皮下の血管を頭蓋内へ埋め込んだりする手術です。

脳静脈洞血栓症 さまざまな原因により脳の静脈がつまってしまう病気です。非常に大きな脳の静脈がつまると、脳を流れた血液が心臓に帰れなくなり、脳に鬱滞(うったい)が起きて、脳血流障害を来たします。ひどい場合には脳梗塞を来たしたり、脳出血を起こすこともまれではありません。典型的な症状は頭痛です。この痛みは頭蓋内の圧力が上がっていることによるものです。治療は抗凝固剤といって血液が固まるのを防ぐ薬を点滴したり、直接閉塞部にカテーテル(細い管を誘導して血栓を溶かす薬を流したりします。

<↑------------ その他の脳血管障害 ここまで ------------>

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