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地域医療連携室

地域医療連携室は、患者さんが住み慣れた地域で安心して生活ができるように院内外の医療機関同士が互いに連携を取り合い、切れ目のない医療を提供するための部門です。地域の医療機関、福祉介護施設、訪問看護師や介護支援専門員との連携が円滑に行えるように取り組んでいます。

スタッフ紹介（2024年4月1日現在）

医師･看護師･事務系職員で構成されています。

1．地域医療機関との連携

1. 医療機関からの診療ご紹介に関して患者さんのご紹介受診は、受診までの日数を短縮できるメリットがあります。患者さんをご紹介いただく場合は、事前に予約申込書（様式PDF）をFAXで地域医療連携室までお送りください。その後、予約票をFAXさせていただきます。
2. 医療機関への逆紹介に関して他院へ患者さんを紹介するときに、他院連携室と連絡を取り、受診がスムーズに出来るように受診予約・手続をしています。

2．入退院支援

当院では、予定入院期間内に手術や急性期の治療を終えて、スムーズに適切な療養場所へ移行できるように、入院が決まった時から退院後の生活を見据えて支援を行っています。

1. 入院時支援
   入院を予定している患者さんが、入院生活や入院後にどのような治療過程を経るのかをイメージし、安心して入院治療を受けられるように、入院前から看護師をはじめ多職種が関わっています。様々な側面から患者さんの状況を把握し、退院後の生活を見据えた支援ができるように、必要な情報を多職種と共有して、安心して療養生活へ移行できるように支援しています。
   患者さん本人と付き添いのご家族もご一緒に面談を行います。面談は、20～30分程度かかります。
2. 退院支援・退院調整
   地域医療連携室では、患者さん・ご家族が退院後も住み慣れた地域で安心して療養・生活を継続できるように、自宅に退院される場合は、地域の関係職種と連携してサービス体制を調整します。リハビリテーションなど回復期治療が必要な場合など、病状によって転院が必要な場合は、転院先を調整します。施設への入所が必要な場合は、ケアマネジャーと連携して入所準備をすすめさせていただきます。
3. 退院前後訪問
   
   1. ①退院前訪問
      退院前訪問とは、自宅に退院する際に支援が必要な患者さんに対して、退院後の生活の場である自宅の状況を入院中に確認し、在宅療養の準備を具体的に検討・提案するために行うものです。
      《対象患者》
      
      • 継続して1か月以上の入院が見込まれ、退院して在宅に復帰する患者
   2. ②退院後訪問
      退院後訪問とは、医療ニーズが高い患者さんが在宅療養に移行する際、安心して在宅での療養を継続できるよう、入院していた医療機関の看護師等が、退院後に患者さんの自宅を訪問して、患者さんやご家族に在宅療養上の指導を行うものです。退院後の在宅療養を担う訪問看護ステーション等の看護師等と同行して訪問することもあります。 退院後1か月以内に限り、5回が限度となります。
      《対象患者》
      
      • 在宅悪性腫瘍等患者指導管理または在宅気管切開指導管理を受けている状態にある患者、気管カニューレあるいは留置カテーテルを使用している状態にある患者
      • 在宅自己腹膜還流・在宅血液透析・在宅酸素療法・在宅中心静脈栄養法・在宅成分栄養経管栄養法・在宅自己導尿・在宅人工呼吸・在宅持続陽圧呼吸療法・在宅自己疼痛管理・在宅肺高血圧症患者の指導管理を受けている状態にある患者
      • 人工肛門または人工膀胱を設置している状態にある患者
      • 真皮を超える褥瘡の状態にある患者
      • 在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している患者
      • 「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」におけるランクⅢ以上の患者

3．療養相談（医療・看護・介護に関する相談）

外来通院中・入院中の患者さん・ご家族の相談に応じられるような体制を整えています。

1. 退院後の生活についての相談
2. 在宅医療や訪問看護、在宅サービスについての相談
3. 介護保険に関する相談
4. 医療費や生活費等の経済的な問題に関する相談
5. 福祉サービスに関する相談
6. 在宅療養中の相談
7. セカンドオピニオンに関する相談

4．訪問診療

医師が定期的なスケジュールのもと、 ご自宅にお伺いし、診察・お薬の処方・日常の健康管理等をおこないます。 退院直後で不安な方や通院が困難な方が、 ご自宅で安心して過ごせるようお手伝いします。

《対象者》

・通院が困難な方 ・ご自宅での療養を希望される方 ・病院から退院した後のケアが必要な方
・難病・重度の障害がある方 ・医療処置が必要な方 ※その他お気軽にご相談ください。

《訪問日・時間》

・火曜、水曜の午後（祝、年末年始除く） 患者さんの病状により１～２回/月の定期的な訪問を計画します。 定期訪問以外にも緊急往診にも対応しています。（要相談 ）

5．その他

ケアマネージャー・訪問看護師・ヘルパー・福祉事業者など、病院訪問の窓口となります。

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